Demander un rendez-vous Ouvert sur rendez-vous seulement. Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nom *PrénomNomCourriel *Téléphone *Date de naissancePour ouvrir votre dossier si vous aimerez prendre un rendez-vous. Tous l’information est confidentiel.Type de rendez-vous *Examen oculovisuel généralUrgence oculaireExamen oculovisuel pédiatrique (a partir de l’âge de 5 ans; les jeudis entre 14h-18h)Ajustement en lentilles cornéennes Examen de la vue diabétique Dépistage du glaucome Choix de montureAjustement de lunettes (pour lunettes déjà achetés à notre clinique)Date/heure choix 1 (veuillez prendre note des heures d’ouvertures)DateHeureDate/heure choix 2 (veuillez prendre note des heures d’ouvertures)DateHeureDate/heure choix 3 (veuillez prendre note des heures d’ouvertures)DateHeureComment avez-vous entendu parler de notre clinique?InternetFamille/amiMedecin référantdéja patient(e)autreMessageAbonnez a notre infolettre?CommentEnvoyez
